1. Введение
Мы должны исходить из того, что неожиданные поломки не являются нормальными причинами, их всегда необходимо расследовать, потому что именно эти «выбросы» могут принести нам возможности для улучшения системы.
Неожиданные поломки — это то, что обычно приводит к потере контроля над производственным процессом, и поэтому исследование «выбросов» актуально как для потери контроля над процессом, так и для поломок или образования отходов.
Нам необходимо стремиться к контролю над производственным процессом, с высокой производительностью благодаря высокой доступности оборудования и низким уровнем отходов благодаря контролю над производственными и ремонтными процессами.
Мы можем обнаружить причины, которые могут присутствовать в других точках нашей системы, которые можно заблокировать, другие машины из той же семьи, у которых можно предвидеть и заблокировать будущие поломки, что принесет выгоду от устранения затрат на техническое обслуживание, которые будут предотвращены путем устранения причины, и увеличение производительности за счет повышения доступности машин, включая возможные экологические риски и риски для безопасности.
Любой инцидент, будь то безопасность персонала, экологическая безопасность, непрерывность работы или отходы, необходимо расследовать, поскольку только так, сделав привычкой не принимать инциденты, расследуя причины и ища способы их блокировки, можно день за днем улучшать результаты.
Мы постараемся лучше раскрыть концепцию на примерах событий.
2. Перелив воды из бака для приготовления известкового раствора на очистных сооружениях
Через несколько недель после запуска установки очистных сооружений произошел перелив в баке с известью, что привело к сообщению об экологическом инциденте. Все переливы собираются в подземном резервуаре и удерживаются в дамбе, что ограничило происшествие.
Этот факт был вынесен на производственное совещание. Первоначально, как вероятная операционная ошибка, сообщалось, что техник-химик оставил клапан открытым, чтобы заполнить уровень бака, но, будучи вовлеченным в прием грузовика с внутренним лаком, забыл об этом, и в результате произошел перелив с сигнализацией уровня в резервуаре.
Директива, которую следует принять, заключается в том, что ни один оператор не должен нести ответственность за сопровождение чего-либо, что может быть выполнено автоматически, и поэтому была собрана команда из техника-химика и техника-электронщика, чтобы лучше исследовать и понять, что на самом деле происходит, и представить руководству отчет о случившемся, который был бы более понятным.
Отчет исследовательской группы:
Система запрограммирована на автоматическую работу посредством добавления фиксированного объема воды и чистой извести для использования в водоподготовке.
Известь, хранящаяся на платформе фильтра FL2, всегда добавляется в фиксированном объеме для каждого цикла впрыска воды, с фиксированным объемом в 2/3 объема бака, что поддерживает концентрацию раствора.
Система спроектирована таким образом, чтобы запрашивать добавление извести, когда уровень достигает 1/4 от общей высоты бака (LSTK14L). Когда это произойдет, откроется соленоид и начнет впрыскивать воду, что не останавливает очистные сооружения, и запросит приготовление раствора (высыпать мешок 20 кг в бак) у техника-химика, о чем сообщит сигнализация на панели низкого уровня и сообщение «ПРИГОТОВИТЬ РАСТВОР ИЗВЕСТИ». Только после подтверждения техника сигнализация отключается. Соленоид закрывается, когда уровень достигает 100% (LSTK14H).
Уровни определяются ртутным поплавком и работают внутри отсека для уменьшения перемешивания, которое может повредить поплавки, но поплавок высокого уровня был поврежден перемешиванием, даже с изоляцией, поэтому он не сработал и привел к переливу бака. О поломке сообщалось в отчете смены, и была запрошена ручная поддержка оператором до замены поплавка.
Вывод исследования: Неадекватная система контроля уровня, поскольку она является хрупкой для условий эксплуатации. Рекомендация по замене ртутного поплавкового уровня на ультразвуковой, который не будет контактировать с жидкостью и подходит для работы на расстоянии, что позволит избежать риска поломки.
Немедленные действия: Отремонтировать систему с заменой поплавка, приобрести подходящий уровень и установить временную блокировку для прекращения подачи воды с сигнализацией, чтобы избежать нового перелива в случае отказа контроля высокого уровня.
Вывод менеджера: Мы не должны ожидать, что техник, у которого есть несколько задач в смене, должен нести ответственность за контроль уровня в баке. Когда поплавок сломался, действием должно было быть предоставление дополнительного автоматического блокирующего решения, чтобы экологический риск был заблокирован. Поломка поплавка должна была быть рассмотрена как отключенная блокировка, и должны были быть предприняты немедленные смягчающие действия, поэтому менеджер потребовал, чтобы в переподготовку по процедурам Jump Interlock были включены ситуации, подобные этой, когда Interlock не будет перемыкаться, но будет неработоспособен, и чтобы новый уровень был куплен и установлен, с таймером безопасности после открытия соленоида добавления воды, с сигнализацией в случае отказа срабатывания высокого уровня. Это могло не предотвратить перелив, но ограничило бы объем, контролируя экологический риск.
Весь образовавшийся объем необходимо перенести в систему очистных сооружений, что создает дополнительную работу для химика, и без контроля может случиться так, что объема для хранения в резервуаре будет недостаточно, и все очистные сооружения будут затоплены, что приведет к экстремальному разбавлению объема, с потерей контроля над pH очистных сооружений и парализацией всей операции из-за нехватки оперативной мощности очистных сооружений.
3. Body Maker CMB 5000 с заеданием главного подшипника
Проблема, которая произошла более чем на одной BM, и была собрана специализированная группа для расследования, почему более чем одна машина пострадала от заедания главного подшипника коленчатого вала. Остановка, которая занимала 48 часов технического обслуживания и не должна была происходить, учитывая систему защиты с контролем давления на подшипник, контролем перепада давления фильтра, что делало отсутствие смазки или отказ фильтра маловероятной причиной.
Вывод исследования: Команда установила, что заедание подшипника происходит из-за загрязнения, которое попадает в бронзовую втулку, что вызывает заедание. Исследуя, как загрязнение проходит через фильтр, было установлено, что фильтр имеет внутренний предохранительный клапан, чтобы предотвратить поломку фильтра из-за чрезмерного давления, и что при запуске насоса происходит импульс давления и проход в клапане, и это позволяет загрязнению проходить через фильтр.
Представленное решение: Заблокировать на всех машинах этот внутренний предохранительный клапан фильтра (у нас было 9 BM на производственной линии) и адаптировать защиту с помощью реле давления безопасности избыточного давления, с ограничением времени срабатывания, чтобы покрыть запуск насоса. Внутренний предохранительный клапан защищал фильтр от поломки корпуса, чтобы избежать утечки масла. Если бы это произошло, насос остановился бы из-за недостатка давления, поэтому это было сочтено меньшим риском.
Выводы были отправлены в CMB, производителю оборудования, который впоследствии внес существенные улучшения, устранив причину этого типа поломки.
Если вы обнаружите причину и можете улучшить конструкцию оборудования, хорошей практикой является обмен информацией с производителем оборудования и с другими подразделениями, которые имеют тот же тип оборудования, тем самым расширяя блокировку для будущих поломок.
4. Потеря контроля над вязкостью верхнего лака
Ниже мы представляем пример отчета об исследовании особой причины, который впоследствии стал частью поиска и устранения неисправностей для особой причины, что привело к созданию урока «Точка за точкой» (LPP).
Описание проблемы: Лак терял вязкость, вызывая дефект «апельсиновая корка» и брызги лака на стене, что вынуждало оператора останавливать принтер и заменять резервуар, выбрасывая старый лак.

Описание фактов:
Система контроля вязкости была настроена на 2,1 и получала показания 25 секунд в чашке Форда № 4, но система не поддерживала контроль, вызывая брызги, даже разрыв ремня Pre-Spin из-за брызг.
После корректировок системы настройка оставалась на 2,1 с постоянными показаниями вязкости 25 секунд.

ИССЛЕДОВАНИЕ:
Была снята водяная трубка D&I с электромагнитного клапана автоматического добавления контроля вязкости и проверена настройка для открытия и закрытия клапана, было установлено, что он работает правильно, но имелась проблема утечки, пропускающая небольшое количество, когда он был закрыт.

Действия по контролю, необходимые для LPP:
- Установка фильтра перед электромагнитным клапаном, с манометром до и после фильтра для проверки насыщения.
- Проверять ежедневный контрольный список, включая проверку крепежного винта штока привода концевого выключателя (limit switch) и показания манометров фильтра, для контроля насыщения.
- Усилить с операторами, в их обучении для должности, необходимость поддерживать хорошую чистоту чашки Форда № 4 спиртом перед выполнением измерения вязкости лака. Отверстие должно быть чистым для правильного измерения.
- Периодическое обучение каждые шесть месяцев процедурам ежедневного осмотра, включая в список поиска и устранения неисправностей историю упомянутой проблемы, с определением проблемы, вызванной вязкостью ниже диапазона, с планом действий для ее проверки.
- Отдел качества должен поддерживать план полугодовой проверки обучения операторов.
Важно отметить, что исследованию особой причины должна предшествовать «мозговая атака» (brainstorm), чтобы обсудить между группой возможные причины, и таким образом составить план действий для проверки рассмотренных пунктов и действий, предпринятых для исправления, всегда в широком смысле, который не может быть ограничен единственным пунктом, найденным с проблемой, рассмотренной командой, а должен охватывать весь план. В случае других аналогичных устройств или систем, которые могут столкнуться с той же поломкой, расширить на все, блокируя будущие особые причины в других точках.


5. Поломка вала трансмиссии Cupper
Это пример того, когда мы часто стремимся снизить затраты, но, не имея полного контроля над фактом, мы можем получить прямо противоположное.
Пресс Minster для изготовления корпусов имеет вал трансмиссии, который передает движение от двигателя к коленчатому валу, на котором установлен сцепление, который имеет срок службы около 24 месяцев, и после этого времени начинает представлять поломки в контроле положения автоматической остановки, и поэтому проходит плановую профилактическую замену с циклом 24 месяца работы.
Эта специализированная работа сосредоточена в специализированной корпоративной группе технического обслуживания, которая обслуживает 15 подразделений в Южной Америке. Каждый вал стоил около 4000 долларов США, и причиной замены был износ в шейке вала.
Считаясь высокой стоимостью, и замена из-за износа шейки, команда проконсультировалась со специализированной компанией по восстановлению шейки с использованием металлизации, будучи указанной специализированной компанией по переработке валов и крупногабаритных деталей, которая выполнит переработку со сплавом для восстановления диаметра, с температурой нанесения 700 °C и поверхностной твердостью в нанесенном слое 60 HRC, с пределом восстановления максимум 1,5 мм, будучи максимально допустимым износом.
В один прекрасный день, на заводе за пределами Бразилии, сообщили, что после 4 месяцев работы новое установленное сцепление сломало вал, что вызвало остановку агрегата. Немедленно был отправлен новый агрегат, и через 76 часов производство было возобновлено, а сцепление с проблемами было возвращено в корпоративное техническое обслуживание для расследования.
Проблема: Поломка главного вала гидравлической системы сцепления пресса Minster
Корректирующее действие: Прервать процедуру повторного использования вала сцепления, проверить в системе централизованного технического обслуживания агрегаты, которые получили переработанный вал, и искать замену этих в плановом порядке. Рекомендация: Пересмотреть процедуры, касающиеся переработки деталей оборудования.


Основная причина проблемы заключалась в ошибке в анализе рисков, связанных с восстановлением вала. Не был учтен риск того, что может произойти отпуск вала из-за переработки, и последствия поломки вала не были должным образом рассмотрены.
Действия для основной причины:
- Изменение процедур, чтобы включить в переработку участие области инженерного обслуживания.
- Отменить процессы переработки деталей унитарного оборудования, которые могут повлечь за собой остановки производственной линии с временем, превышающим 4 часа.
Таким образом, если деталь, рассматриваемая для переработки для снижения затрат на техническое обслуживание, предполагает возможную поломку, и ее замена с возвратом к производству занимает время остановки более 4 часов, ее не следует рассматривать, следует использовать только оригинальные детали производителя. - В неунитарном оборудовании переработка также должна проходить анализ рисков и вовлекать область инженерного обслуживания.
- Критические детали, такие как коленчатый вал, валы трансмиссии, должны проходить анализ рисков и не рассматривать переработку, если замена может повлечь за собой время остановки более 8 часов.
6. Заключительные соображения
Очень важным инструментом является внедрение L.P.P. — что не что иное, как лист инструкций, который позволяет всем участникам производственной и ремонтной деятельности иметь знания о произошедшем факте и усваивать знания, уже полученные другой операционной группой.
Очень важным моментом является высокий потенциал в компаниях, которые имеют несколько заводов с аналогичным оборудованием. Урок в одном подразделении, если он будет передан в другое, будет способствовать общему росту.
Инструмент, который позволяет распространять информацию на все заводы, организованно, по теме, оборудованию, вопросу, чтобы служить основой для поиска и устранения неисправностей для консультаций, будет очень эффективным.
Старая народная поговорка гласит, что ум — это учиться на чужих ошибках, а не на своих.
Любая неожиданная поломка представляет потенциал для улучшения системы, но, возможно, не все мы способны проанализировать, поэтому необходим критерий для исследования.
Критерием является значимость поломки: если поломка вызвала или имела потенциал вызвать материальные потери, образование брака или потенциал ущерба безопасности или окружающей среде, ее следует расследовать.
Поломки без значимости всегда будут подавляющим большинством, а значимые будут немногочисленны.
Многие поломки происходят из-за ошибки идентификации. Всегда, когда это возможно, мы должны использовать концепцию Poka Yoke, которая не что иное, как предотвращение случайной ошибки.
Пример: если у вас есть резервуары для хранения, с различным сырьем, предназначенным для каждого из них, идеально, чтобы соединение для загрузки каждого из них было разным, и даже вовлекало поставщика для грузовика доставки, чтобы предотвратить, чтобы оператор, по ошибке, выгрузил продукт в неправильный резервуар.
Простая идентификация, например, разные цвета, не характеризуется как Poka Yoke, потому что не предотвращает случайную ошибку.
Второй шаг — это распространение L.P.P., информирование всех о проблеме и распространение знаний, чтобы новая поломка по известной причине не произошла.
На этом шаге должна быть включена проверка обучения, будучи добавленной в поиск и устранение неисправностей.
В компаниях с несколькими площадками управление этим типом действий в компьютеризированной системе для консультаций расширяет и усиливает общий результат.
И последнее, имейте стандартизированную систему. Обычно мы не ценим правила и положения, но когда речь идет о производстве, техническом обслуживании и проектах, они важны для производительности.












