الوصية الثامنة: تحقق من الأعطال غير المتوقعة واكتشف التحسينات

1. مقدمة

يجب أن يكون مبدأنا أن الأعطال غير المتوقعة ليست أسبابًا طبيعية، بل تحتاج دائمًا إلى التحقيق فيها لأن هذه “القيم الشاذة” هي التي يمكن أن تجلب لنا فرصًا للتحسين في النظام.
الأعطال غير المتوقعة هي ما يؤدي عادةً إلى فقدان السيطرة في عملية الإنتاج، وبالتالي، فإن التحقيق في “القيم الشاذة” صالح لكل من فقدان السيطرة على العملية، سواء بسبب عطل أو توليد نفايات.
نحن بحاجة إلى السعي للتحكم في عملية الإنتاج، مع إنتاجية عالية بفضل التوافر العالي للمعدات، ونفايات منخفضة بفضل التحكم في عمليات الإنتاج والصيانة.
يمكننا العثور على أسباب قد تكون موجودة في نقاط أخرى من نظامنا، والتي يمكن منعها، وآلات أخرى من نفس الفئة يمكن توقع أعطالها المستقبلية ومنعها، مما سيجلب فوائد تتمثل في إلغاء تكاليف الصيانة، والتي سيتم منعها بإزالة السبب وزيادة الإنتاجية بفضل زيادة توافر الآلات، بما في ذلك المخاطر البيئية ومخاطر السلامة المحتملة.
أي حادث، سواء كان يتعلق بالسلامة الشخصية، السلامة البيئية، استمرارية التشغيل، أو الهدر، يحتاج إلى التحقيق فيه، لأنه بهذه الطريقة فقط، بجعل عدم قبول الحوادث عادة، والتحقيق في الأسباب والبحث عن كيفية منعها، يتم تحقيق تحسين النتائج يومًا بعد يوم.
سنحاول شرح المفهوم بشكل أفضل بأمثلة من الأحداث.

2. فيضان المياه من خزان تحضير محلول الجير في ETE

بعد أسابيع قليلة من بدء تشغيل وحدة ETE، حدث فيضان في خزان الجير، مما أدى إلى إصدار بلاغ عن حادث بيئي. يتم جمع كل فيضان في خزان جوفي واحتواؤه في سد، مما حد من الحادث.
تم عرض الواقعة في اجتماع الإنتاج. في البداية، كعطل تشغيلي محتمل، أفيد بأن الفني الكيميائي ترك الصمام مفتوحًا لإكمال مستوى الخزان، ولكنه، لانشغاله باستقبال شاحنة ورنيش داخلي، نسي الأمر، وبذلك حدث الفيضان مع إنذار مستوى خزان الاحتواء.
إحدى التوجيهات التي يجب اتخاذها هي أنه لا ينبغي أبدًا أن يكون المشغل مسؤولاً عن متابعة شيء يمكن تنفيذه تلقائيًا، وهكذا تم تشكيل فريق يضم فنيًا كيميائيًا وفنيًا إلكترونيًا للتحقيق بشكل أفضل وفهم ما كان يحدث بالفعل، وتقديم تقرير أوضح عن الواقعة إلى الإدارة.

تقرير فريق التحقيق:

تمت برمجة النظام للعمل تلقائيًا عن طريق إضافة حجم ثابت من الماء والجير النقي لاستخدامه في معالجة المياه.
يتم دائمًا إضافة الجير المخزن على منصة الفلتر FL2 بحجم ثابت لكل دورة حقن ماء، بحجم ثابت يبلغ 2/3 من حجم الخزان، مما يحافظ على تركيز المحلول.
تم تصميم النظام لطلب إضافة الجير عندما يصل المستوى إلى 1/4 من الارتفاع الكلي للخزان (LSTK14L). عند حدوث ذلك، سيتم فتح الصمام اللولبي وسيبدأ في حقن الماء، مما لا يوقف ETE، وسيطلب تحضير المحلول (إلقاء كيس 20 كجم في الخزان) من الفني الكيميائي، ويتم إبلاغه بذلك بواسطة إنذار في لوحة المستوى المنخفض ورسالة “تحضير محلول الجير”. لا يتم إلغاء تنشيط الإنذار إلا بعد إقرار الفني. يُغلق الصمام اللولبي عندما يصل المستوى إلى 100% (LSTK14H).

المستويات هي من نوع عوامة الزئبق، وتعمل داخل حجرة لتقليل الاهتزاز، الذي قد يتلف العوامات، ولكن عوامة المستوى العالي كانت تالفة بسبب الاهتزاز، حتى مع العزل، لذلك لم تعمل وانتهى الأمر بفيضان الخزان. تم الإبلاغ عن العطل في تقرير المناوبة، وكان هناك طلب للمتابعة اليدوية من قبل المشغل حتى استبدال العوامة.

خلاصة التحقيق: نظام التحكم في المستوى غير مناسب، نظرًا لهشاشته في ظل ظروف التشغيل. توصية باستبدال مستوى عوامة الزئبق بآخر بالموجات فوق الصوتية، والذي لن يتلامس مع السائل ومناسب للعمل عن بعد، مما يجنب خطر الكسر.

إجراء فوري: إصلاح النظام بتغيير العوامة، وشراء مستوى مناسب، ووضع قفل زمني لقطع حقن الماء، مع إنذار، لمنع فيضان جديد في حالة فشل التحكم في المستوى العالي.

خلاصة المدير: لا ينبغي أن نتوقع من فني، لديه مهام متعددة في المناوبة، أن يتحمل مسؤولية وظيفة التحكم في مستوى الخزان. عندما تعطلت العوامة، كان يجب أن يكون الإجراء هو توفير حل إغلاق تلقائي إضافي، لمنع المخاطر البيئية. كان يجب التعامل مع كسر العوامة كقفل معطل (Interlock deshabilitado) وكان يجب توفير إجراء تخفيف فوري، لذلك طلب المدير أن يتضمن تدريب إعادة التأهيل على إجراءات تجاوز القفل (Jump de Interlock) حالات مثل هذه، حيث لا يتم تجاوز القفل، ولكنه يكون غير فعال، وأن يتم شراء وتركيب مستوى جديد، مع مؤقت أمان بعد فتح صمام إضافة الماء اللولبي، مع إنذار في حالة فشل عمل المستوى العالي. قد لا يمنع هذا الفيضان، ولكنه كان سيحد من الحجم ويتحكم في المخاطر البيئية.

يجب نقل كل حجم متولد إلى نظام ETE، مما يولد عملاً إضافيًا على الكيميائي، وبدون تحكم، قد يحدث أن يكون حجم الاحتواء غير كافٍ وتغمر المياه كامل ETE، مما يؤدي إلى تخفيف شديد للحجم، مع فقدان التحكم في درجة حموضة ETE، وشل جميع العمليات بسبب نقص القدرة التشغيلية لـ ETE.

3. آلة تشكيل الأجسام CMB 5000 مع انحشار المحمل الرئيسي

مشكلة حدثت في أكثر من آلة تشكيل أجسام (BM)، وتم تشكيل فريق متخصص للتحقيق في سبب انحشار المحمل الرئيسي لعمود المرفق في أكثر من آلة. توقف استغرق 48 ساعة من الصيانة، وكان لا ينبغي أن يحدث، نظرًا لنظام الحماية مع التحكم في الضغط بواسطة المحمل، والتحكم في الضغط التفاضلي للفلتر، مما جعل نقص التزييت أو عطل الفلتر سببًا غير محتمل.

خلاصة التحقيق: تبين للفريق أن انحشار المحمل كان يحدث بسبب التلوث الذي يصل إلى جلبة البرونز، مما يسبب الانحشار. بالتحقيق في كيفية مرور التلوث عبر الفلتر، تبين أن الفلتر يحتوي داخليًا على صمام أمان لمنع الفلتر من الانكسار بسبب الضغط الزائد، وأنه عند بدء تشغيل المضخة، يحدث نبضة ضغط ومرور عبر الصمام، وهذا سمح بمرور التلوث عبر الفلتر.

الحل المقترح: إغلاق صمام تخفيف الضغط الداخلي هذا في الفلتر في جميع الآلات (كان لدينا 9 آلات تشكيل أجسام (BM) في خط الإنتاج) وتكييف الحماية بمفتاح ضغط أمان للضغط الزائد، مع وقت محدد للتشغيل، لتغطية بدء تشغيل المضخة. كان صمام الأمان الداخلي يحمي الفلتر من كسر الغلاف، لمنع تسرب الزيت. إذا حدث ذلك، ستتوقف المضخة بسبب نقص الضغط، لذلك اعتبر ذلك خطرًا أقل.

تم إرسال الاستنتاجات إلى CMB، الشركة المصنعة للمعدات، التي قامت لاحقًا بتحسينات متسقة أدت إلى إزالة سبب هذا النوع من الأعطال.

إذا اكتشفت سببًا وتمكنت من تحسين تصميم المعدات، فمن الممارسات الجيدة تبادل المعلومات مع الشركة المصنعة للمعدات، ومع الوحدات الأخرى التي تمتلك نفس نوع المعدات، وبالتالي توسيع نطاق المنع للأعطال المستقبلية.

4. فقدان السيطرة على لزوجة الورنيش العلوي

نقدم فيما يلي مثالاً لتقرير تحقيق في سبب خاص، والذي أصبح لاحقًا جزءًا من استكشاف الأخطاء وإصلاحها للسبب الخاص، مما أدى إلى إنشاء درس نقطة بنقطة (LPP).

وصف المشكلة: كان الورنيش يفقد لزوجته، مما يسبب عيب “قشر البرتقال” وتناثر الورنيش على الجدار، مما أجبر المشغل على إيقاف الطابعة واستبدال الخزان، والتخلص من الورنيش السابق.

وصف الوقائع:
تم ضبط نظام التحكم في اللزوجة على 2.1 وحصل على قراءة 25 ثانية في كوب فورد رقم 4، لكن النظام لم يحافظ على التحكم، مما تسبب في تناثر السائل، وحتى كسر حزام الدوران المسبق (Pre-Spin) بسبب التناثر.
بعد تصحيحات النظام، ظل الضبط عند 2.1 مع قراءة ثابتة للزوجة تبلغ 25 ثانية.

التحقيق:
تمت إزالة خرطوم الماء D&I من صمام الملف اللولبي للإضافة التلقائية للتحكم في اللزوجة وتم التحقق من الضبط لفتح وإغلاق الصمام، مما أثبت أنه يعمل بشكل صحيح، ولكنه كان يعاني من مشكلة تسرب، حيث يسمح بمرور كمية صغيرة عندما يكون مغلقًا.

إجراءات التحكم المطلوبة لـ LPP:

• تركيب فلتر قبل صمام الملف اللولبي، مع مقياس ضغط قبل وبعد الفلتر للتحقق من التشبع.
• مراجعة قائمة التحقق اليومية، بما في ذلك التحقق من برغي تثبيت قضيب تشغيل مفتاح الحد (limit switch) وقراءة مقاييس الضغط للفلتر، للتحكم في التشبع.
• تعزيز الحاجة لدى المشغلين، في تدريبهم على الوظيفة، للحفاظ على نظافة جيدة لكوب فورد رقم 4 بالكحول قبل إجراء قراءة لزوجة الورنيش. يجب أن تكون الفتحة نظيفة لقراءة صحيحة.
• تدريب دوري كل ستة أشهر على إجراءات الفحص اليومي، بما في ذلك في قائمة استكشاف الأخطاء وإصلاحها سجل المشكلة المذكورة، مع تعريف المشكلة الناتجة عن لزوجة أقل من النطاق، مع خطة عمل للتحقق منها.
• يجب على قسم الجودة الاحتفاظ بخطة تحقق نصف سنوية من تدريب المشغلين.

من المهم الإشارة إلى أن تحقيق السبب الخاص يجب أن يسبق “عصف ذهني” لمناقشة الأسباب المحتملة بين المجموعة، وبالتالي وضع خطة عمل للتحقق من النقاط التي تم تناولها والإجراءات المتخذة للتصحيحات بشكل شامل دائمًا، والتي لا يمكن أن تقتصر على نقطة واحدة تم العثور عليها مع مشكلة تناولها الفريق، بل يجب أن تغطي الخطة بأكملها. في حالة وجود معدات أو أنظمة أخرى مماثلة قد تتعرض لنفس العطل، يجب توسيع النطاق ليشملها جميعًا، لمنع الأسباب الخاصة المستقبلية في النقاط الأخرى.

5. كسر عمود النقل لآلة التشكيل (Cupper)

هذا مثال نسعى فيه غالبًا لخفض التكاليف، ولكن لعدم وجود سيطرة كاملة على الواقعة، يمكننا تحقيق العكس تمامًا.

تحتوي مكبس Minster لتصنيع الأجسام على عمود نقل ينقل الحركة من المحرك إلى عمود المرفق، والذي يتم فيه تركيب القابض، والذي يبلغ عمره الافتراضي حوالي 24 شهرًا، وبعد هذه الفترة يبدأ في إظهار أعطال في التحكم في وضع التوقف التلقائي، ولذلك يخضع لتغيير وقائي مبرمج بدورة تشغيل 24 شهرًا.

يتركز هذا العمل المتخصص في فريق صيانة مؤسسي متخصص، يخدم 15 وحدة في أمريكا الجنوبية. كان كل عمود يكلف حوالي 4,000 دولار أمريكي وكان سبب الاستبدال هو التآكل في عنق العمود.

نظرًا للتكلفة العالية، والاستبدال بسبب تآكل العنق، استشار الفريق شركة متخصصة في استعادة العنق باستخدام التعدين (Metalización)، وأشارت الشركة المتخصصة في إعادة تشغيل الأعمدة والقطع الكبيرة إلى أنها ستقوم بإعادة التشغيل بسبيكة لإعادة تكوين القطر، مع درجة حرارة تطبيق 700 درجة مئوية وصلابة سطحية في الطبقة المترسبة تبلغ 60 HRC، مع حد استبدال يبلغ 1.5 مم كحد أقصى، وهو أقصى تآكل مسموح به.

في أحد الأيام، في مصنع خارج البرازيل، أفيد بأنه بعد 4 أشهر من التشغيل، كسر القابض الجديد المثبت العمود، مما تسبب في توقف الوحدة. على الفور، تم إرسال وحدة جديدة، وبعد 76 ساعة استؤنف الإنتاج، وتمت إعادة القابض الذي به مشكلة إلى الصيانة المركزية للتحقيق.

المشكلة: كسر العمود الرئيسي لنظام القابض الهيدروليكي لمكبس Minster

إجراء تصحيحي: إيقاف إجراء إعادة استخدام عمود القابض، والتحقق في نظام الصيانة المركزية من الوحدات التي تلقت عمودًا معاد تشغيله، والبحث عن استبدالها بشكل مخطط. توصية: مراجعة الإجراءات المتعلقة بإعادة تشغيل قطع المعدات.

السبب الجذري للمشكلة كان فشلاً في تحليل المخاطر المتعلقة باستعادة العمود. لم يتم أخذ خطر حدوث تخمير للعمود بسبب إعادة التشغيل في الاعتبار، ولم يتم النظر في عواقب فشل العمود بشكل صحيح.

إجراءات للسبب الجذري:

• تعديل الإجراءات، بحيث يشمل إعادة التشغيل مشاركة قسم هندسة الصيانة.
• إلغاء عمليات إعادة تشغيل قطع المعدات الفردية، التي قد تتضمن توقفات لخط الإنتاج لمدة تزيد عن 4 ساعات.
  وبالتالي، إذا كانت القطعة التي يُنظر في إعادة تشغيلها لخفض تكاليف الصيانة تنطوي على كسر محتمل، واستبدالها مع العودة إلى الإنتاج يستلزم وقت توقف يزيد عن 4 ساعات، فلا ينبغي النظر فيها، ويجب استخدام قطع الغيار الأصلية من الشركة المصنعة فقط.
• في المعدات غير الفردية، يجب أن تخضع إعادة التشغيل أيضًا لتحليل المخاطر وتشمل قسم هندسة الصيانة.
• القطع الحيوية، مثل عمود المرفق، وأعمدة النقل، يجب أن تخضع لتحليل المخاطر ولا ينبغي النظر في إعادة التشغيل إذا كان الاستبدال قد يستلزم وقت توقف يزيد عن 8 ساعات.

6. اعتبارات ختامية

تكمن أداة مهمة جدًا في تطبيق L.P.P – وهي ليست سوى ورقة تعليمات تسمح لجميع المشاركين في نشاط الإنتاج والصيانة بمعرفة ما حدث واستيعاب المعرفة التي اكتسبتها مجموعة تشغيلية أخرى بالفعل.

نقطة مهمة جدًا هي الإمكانات العالية في الشركات التي تمتلك عدة مصانع بمعدات مماثلة. الدرس المستفاد في وحدة ما، إذا تم نقله إلى وحدة أخرى، سيساهم في النمو العام.
أداة تسمح بالنشر لجميع المصانع، بطريقة منظمة، حسب الموضوع، المعدات، المسألة، لتكون بمثابة قاعدة لاستكشاف الأخطاء وإصلاحها للاستشارة ستكون فعالة جدًا.
يقول مثل شعبي قديم إن الذكاء هو التعلم من أخطاء الآخرين، وليس من أخطائك الخاصة.

كل عطل غير متوقع يقدم إمكانية للتحسين في النظام، ولكن قد لا نكون قادرين على تحليلها جميعًا، لذلك من الضروري وضع معيار للتحقيق.
المعيار هو حسب أهمية العطل: إذا تسبب العطل أو كان لديه القدرة على التسبب في خسائر مادية، أو توليد رفض، أو إمكانية إلحاق أضرار بالسلامة أو البيئة، فيجب التحقيق فيه.

الأعطال غير الهامة ستكون دائمًا الغالبية العظمى، والأعطال الهامة ستكون قليلة.

تحدث العديد من الأعطال بسبب خطأ في التحديد. كلما أمكن، يجب أن نستخدم مفهوم بوكا يوك، وهو ليس سوى منع الخطأ العرضي.
مثال: إذا كنت تمتلك خزانات تخزين، بمواد خام متنوعة مخصصة لكل منها، فمن المثالي أن يكون وصلة التحميل لكل منها مختلفة، وحتى إشراك المورد لشاحنة التسليم، بحيث يتم منع المشغل، عن طريق الخطأ، من تفريغ منتج في الخزان الخاطئ.
تحديد بسيط، على سبيل المثال، ألوان مختلفة، لا يعتبر بوكا يوك لأنه لا يمنع الخطأ العرضي.

الخطوة الثانية هي نشر L.P.P.، إبلاغ الجميع بالمشكلة ونشر المعرفة، حتى لا يحدث عطل جديد بسبب معروف.
في هذه الخطوة يجب أن تتضمن مراجعة التدريب، وإضافته إلى استكشاف الأخطاء وإصلاحها.

في الشركات ذات المواقع المتعددة، إدارة هذا النوع من الإجراءات في نظام معلوماتي للاستشارة يوسع ويعزز النتيجة الإجمالية.

أخيرًا، يجب أن يكون لديك نظام موحد. عادةً لا نقدر القواعد واللوائح، ولكن عندما يتعلق الأمر بالإنتاج والصيانة والمشاريع، فإنها مهمة للأداء.