1. はじめに
予期せぬ故障は正常な原因ではないという原則を持つべきです。常に調査が必要です。なぜなら、これらの「外れ値」こそが、システム改善の機会をもたらす可能性があるからです。
予期せぬ故障は、通常、生産プロセスにおける制御の喪失につながります。したがって、「外れ値」の調査は、故障または廃棄物の発生によるプロセスの逸脱に対して有効です。
設備の高い可用性による高い生産性と、生産およびメンテナンスプロセスの制御による低い廃棄物で、生産プロセスの制御を追求する必要があります。
システム内の他の箇所に存在する可能性のある原因を見つけることができます。それらはブロックされる可能性があり、同じファミリーの他のマシンは将来の故障が予測され、ブロックされる可能性があります。これにより、原因の除去によって防止されるメンテナンスコストの削減、マシンの可用性の向上による生産性の向上、さらには潜在的な環境および安全上のリスクというメリットがもたらされます。
個人的な安全、環境安全、操業継続性、または廃棄物に関するものであれ、あらゆるインシデントは調査される必要があります。なぜなら、インシデントを受け入れないことを習慣とし、原因を調査し、それらをブロックする方法を模索することによってのみ、日々結果の改善が得られるからです。
出来事の例を用いて、この概念をより良く説明することを試みます。
2. ETEにおける石灰溶液調製タンクからの水の溢れ
ETEユニットの稼働開始から数週間後、石灰タンクで溢れが発生し、環境インシデントの報告書が作成されました。すべての溢れは地下の貯水池に集められ、堤防内に封じ込められたため、事態は限定的でした。
この事実は生産会議に持ち込まれました。当初は起こりうるオペレーション上の故障として、化学技術者がタンクのレベルを上げるためにバルブを開いたままにしたが、内部バーニッシュのトラックの受け入れに関わっていたため、忘れてしまい、その結果、封じ込めタンクのレベルアラームとともに溢れが発生したと報告されました。
取るべき指示は、自動化された方法で実行できることをオペレーターが担当すべきではないということです。そこで、化学技術者と電子技術者からなるチームを編成し、実際に何が起こっているのかをより良く調査および理解し、より明確化された事実の報告書を経営陣に提出しました。
調査チームからの報告書：
このシステムは、水処理に使用するために、一定量の水と純粋な石灰を追加することによって自動的に動作するようにプログラムされています。
FL2フィルターのプラットフォームに保管されている石灰は、常に水の注入サイクルごとに一定量追加され、タンク容量の2/3の一定量で、溶液の濃度を維持します。
システムは、レベルがタンクの全高の1/4（LSTK14L）に達すると、石灰の追加を要求するように設計されています。これが起こると、ソレノイドが開き、水の注入が開始されます。これによりETEは停止せず、化学技術者に溶液の調製（20kgの袋をタンクに入れる）を要求し、低レベルパネルのアラームと「石灰溶液を調製する」というメッセージで通知されます。技術者による認識の後でのみ、アラームは解除されます。ソレノイドは、レベルが100％（LSTK14H）に達すると閉じます。
レベルは水銀フロート式で、フロートを損傷する可能性のある攪拌を減らすためにコンパートメント内で動作しますが、高レベルフロートは攪拌によって損傷していたため、絶縁されていても動作せず、タンクが溢れてしまいました。この故障はシフト報告書に記載されており、フロートの交換までオペレーターによる手動監視の要求がありました。
調査の結論： 運転条件に対して脆弱であるため、不適切なレベル制御システム。水銀フロートレベルを、液体に接触せず、遠隔操作に適した超音波式に交換することを推奨します。これにより、破損のリスクを回避できます。
即時対応： フロートの交換によるシステムの修理、適切なレベルの購入、および高レベル制御の故障の場合に新たな溢れを防止するために、アラーム付きの水注入カット用の時間インターロックの設置。
マネージャーの結論： 交代勤務で複数のタスクを持つ技術者が、タンクのレベルを制御する機能の責任を負うことを期待すべきではありません。フロートが破損した場合、環境リスクがブロックされるように、追加の自動ブロックソリューションを提供すべきでした。フロートの破損は、無効化されたインターロックとして扱われるべきであり、即時の軽減措置が提供されるべきでした。したがって、マネージャーは、インターロックのジャンプ手順に関する再トレーニングに、インターロックがジャンプされないが、動作不能になるような状況を含めるように要求しました。また、新しいレベルを購入して設置し、水の追加ソレノイドの開放後に安全タイマーを設け、高レベルの動作不良に対するアラームを設けるように要求しました。これにより、溢れを回避することはできないかもしれませんが、環境リスクを制御して量を制限することができたでしょう。
生成されたすべての量はETEシステムに転送する必要があり、これにより化学者に余分な作業が発生します。また、制御がない場合、封じ込め用の量が不十分になり、ETE全体が浸水し、量の極端な希釈が発生し、ETEのpH制御が失われ、ETEの運用能力の欠如により、すべての操作が麻痺する可能性があります。
3. メインベアリングのロックを伴うボディメーカーCMB 5000
複数のBMで発生した問題であり、複数のマシンがクランクシャフトのメインベアリングのロックに見舞われた理由を調査するために、専門チームが編成されました。これは48時間のメンテナンスを要する停止であり、ベアリングごとの圧力制御、フィルターの差圧制御による保護システムを考えると、発生すべきではありません。これにより、潤滑不足またはフィルターの故障は起こりうる原因ではありませんでした。
調査の結論： チームは、ベアリングのロックが汚染によって発生していることを確認しました。その汚染がブロンズブッシュに到達し、ロックを引き起こしていました。汚染がどのようにフィルターを通過したかを調査したところ、フィルターには過度の圧力によるフィルターの破損を防ぐための安全弁が内部にあり、ポンプの始動時に圧力パルスが発生し、バルブを通過することが確認されました。これにより、汚染がフィルターを通過することができました。
提示された解決策： すべてのマシンでこのフィルターの内部リリーフバルブをブロックし（生産ラインには9つのBMがありました）、ポンプの始動をカバーするために、作動制限時間付きの過圧安全プレッシャーゲージによる保護を調整します。内部安全弁は、オイル漏れを防ぐために、ケーシングの破損からフィルターを保護していました。これが起こった場合、圧力不足によりポンプが停止するため、リスクは低いと見なされました。
結論は、機器メーカーであるCMBに送られ、その後、このタイプの故障の原因を取り除く一貫した改善が行われました。
原因を発見し、機器の設計を改善できる場合は、機器メーカーおよび同じタイプの機器を所有する他のユニットと情報を交換し、将来の故障に対するブロックを拡張することをお勧めします。
4. オーバーバーニッシュの粘度の制御不能
以下に、特別な原因調査報告書の例を示します。これはその後、特別な原因のトラブルシューティングの一部となり、ポイントツーポイントレッスン（LPP）が作成されました。
問題の説明： バーニッシュが粘度を失い、「オレンジピール」の欠陥や壁へのバーニッシュの飛散を引き起こし、オペレーターはプリンターを停止してリザーバーを交換し、以前のバーニッシュを廃棄する必要がありました。
事実の説明：
粘度制御システムは2.1に調整され、フォードカップNo.4で25秒の読み取り値が得られましたが、システムは制御を維持できず、飛散を引き起こし、飛散によるプレスピンドルのベルトの破損さえ引き起こしました。
システムの修正後、調整は2.1に維持され、粘度の25秒の一定の読み取り値が得られました。
調査：
粘度制御の自動追加ソレノイドバルブからD&Iのウォーターホースを取り外し、バルブを開閉するための調整を確認し、正しく動作していることを確認しましたが、漏れの問題があり、閉じているときに少量を通過させていました。
LPPに必要な制御アクション：
- ソレノイドバルブの前にフィルターを取り付け、飽和の検証のためにフィルターの前後に圧力計を取り付けます。
- リミットスイッチの作動ロッドの固定ネジの検証と、飽和制御のためのフィルターの圧力計の読み取りを含む、毎日のチェックリストを確認します。
- オペレーターのポジションのトレーニングで、バーニッシュの粘度を読み取る前に、アルコールでフォードカップNo.4を十分に清掃する必要性を強化します。正しい読み取りのために、オリフィスは清潔でなければなりません。
- 毎日の検査手順に関する6か月ごとの定期的なトレーニング。トラブルシューティングリストには、引用された問題の履歴を含め、範囲を下回る粘度によって引き起こされる問題の定義と、検証のためのアクションプランを含めます。
- 品質エリアは、オペレーターのトレーニングの半年ごとの検証計画を維持する必要があります。
特別な原因調査は、グループ間で考えられる原因について議論するための「ブレインストーミング」に先行する必要があることに言及することが重要です。したがって、対処されたポイントとチームによって対処された問題のある単一点に限定されるのではなく、常に広範な方法で修正のために取られたアクションを検証するためのアクションプランを立てます。同じ故障が発生する可能性のある他の機器または同様のシステムの場合、すべてに拡張し、他のポイントで将来の特別な原因をブロックします。
5. カッパーのトランスミッションシャフトの破損
これは、コストを削減しようとすることが多い例ですが、事実を完全に制御できない場合、まさにその逆の結果になる可能性があります。
ボディ製造用のミンスタープレスには、モーターの動きをクランクシャフトに伝達するトランスミッションシャフトがあり、クランクシャフトにはクラッチが取り付けられています。クラッチの寿命は約24か月であり、この期間の後、自動停止位置の制御に故障が発生し始めるため、24か月の運転サイクルでプログラムされた予防交換が行われます。
この専門的な作業は、南米の15ユニットに対応する専門的な企業メンテナンスチームに集中しています。各シャフトのコストは約4,000米ドルであり、交換の原因はシャフトのネックの摩耗でした。
高コストとネックの摩耗による交換と見なされ、チームは金属化を使用したネックの回復を専門とする企業に相談しました。その結果、シャフトと大型部品の再加工を専門とする企業から、直径を再構成するために合金を使用して再加工を行い、700°Cの適用温度と堆積層の表面硬度が60 HRCで、最大1.5 mmの再配置制限で、最大許容摩耗であると指示されました。
ある日、ブラジル国外の工場で、新しいクラッチを取り付けてから4か月後にシャフトが破損し、ユニットが停止したと報告されました。すぐに新しいユニットが送られ、76時間後に生産が再開され、問題のあるクラッチは調査のために企業メンテナンスに返送されました。
問題： 油圧クラッチシステムミンスタープレスのメインシャフトの破損
是正措置： クラッチシャフトの再利用手順を中断し、集中メンテナンスシステムで再加工されたシャフトを受け取ったユニットを確認し、計画的にこれらのユニットの交換を求めます。推奨事項： 機器部品の再加工に関する手順を見直します。
根本原因 は、シャフトの回復に関わるリスクの分析の失敗でした。再加工が原因でシャフトの焼き戻しが発生するリスクは考慮されておらず、シャフトの故障の結果は適切に考慮されていませんでした。
根本原因に対するアクション：
- メンテナンスエンジニアリングエリアの関与を再加工に含めるように、手順を変更します。
- 4時間以上生産ラインの停止を伴う可能性のある、ユニット機器の部品の再加工プロセスをキャンセルします。
したがって、メンテナンスコストの削減のために再加工が検討されている部品が破損する可能性があり、生産への復帰を伴う交換に4時間以上の停止時間がかかる場合は、検討すべきではなく、メーカーのオリジナル部品のみを使用する必要があります。 - ユニット機器以外の場合でも、再加工はリスク分析を受け、メンテナンスエンジニアリングエリアを巻き込む必要があります。
- クランクシャフト、トランスミッションシャフトなどの重要な部品は、リスク分析を受け、交換に8時間以上の停止時間がかかる可能性がある場合は、再加工を検討すべきではありません。
6. 最終的な考慮事項
非常に重要なツールは、L.P.P.の実装にあります。これは、関係するすべての生産およびメンテナンス活動者が、発生した事実を知り、別の運用グループがすでに経験した知識を習得できるようにする指示シートにすぎません。
非常に重要な点は、同様の機器を備えた複数の工場を持つ企業における高い可能性です。あるユニットでのレッスンは、別のユニットに転送されると、全体的な成長に貢献します。
すべての工場に、テーマ、機器、問題ごとに組織化された方法で公開し、トラブルシューティングの基礎として役立つツールは非常に効果的です。
古いことわざにもあるように、知性とは自分の過ちからではなく、他人の過ちから学ぶことです。
予期せぬ故障はすべて、システム改善の可能性を示していますが、すべてを分析できるとは限らないため、調査のための基準が必要です。
基準は故障の関連性によるものです。故障が物的損害、拒否の発生、または安全または環境への損害の可能性を引き起こした、または引き起こす可能性があった場合は、調査する必要があります。
関連性のない故障は常に大多数であり、関連性のある故障は少数になります。
多くの故障は、識別の誤りによって発生します。可能な限り、ポカヨケ の概念を使用する必要があります。これは、偶発的なエラーを防ぐことにすぎません。
例：各々に専用のさまざまな原材料を備えた貯蔵タンクがある場合、各々の充填カップリングが異なり、納入トラックのサプライヤーも巻き込むことが理想的です。これにより、オペレーターが誤って間違ったタンクに製品を降ろすことを防ぎます。
たとえば、異なる色などの単純な識別は、偶発的なエラーを防ぐものではないため、ポカヨケとは見なされません。
2番目のステップは、L.P.P.の公開、問題について全員に通知し、知識を広め、既知の原因による新しい故障が発生しないようにすることです。
このステップには、トレーニングの見直しを含める必要があり、トラブルシューティングに追加されます。
複数のサイトを持つ企業では、このタイプのアクションをコンピュータ化されたシステムで管理して相談することで、全体的な結果が拡大および強化されます。
最後に、標準化されたシステムを導入してください。通常、規則や規制は歓迎されませんが、生産、保守、プロジェクトに関しては、パフォーマンスにとって重要です。
